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Honorarverteilungsmaßstab

 (1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. NEU: "Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an; dabei sind die nach Absatz 3 zu bestimmenden Kriterien zu beachten." (ALT: Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an.) Bei der Verteilung der Gesamtvergütung sind Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zulegen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, daß die Gesamtvergütung gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt wird. NEU: Im Verteilungsmaßstab sind Reglungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung pro Zeiteinheit gewährleisten. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, daß eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wird. Insbesondere kann vorgesehen werden, daß die von einem Vertragsarzt erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Umfang (Regelleistungsvolumen) nach festen Punktwerten vergütet werden; die Werte für das Regelleistungsvolumen je Vertragsarzt sind arztgruppenspezifisch festzulegen. Übersteigt das Leistungsvolumen eines Vertragsarztes das Regelleistungsvolumen seiner Arztgruppe, kann der Punktwert bei der Vergütung der das Regelleistungsvolumen übersteigenden Leistungen abgestaffelt werden. Bei der Festsetzung des Verteilungsmaßstabes sind die nach Absatz 2 vereinbarten Kriterien zu beachten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können eine Überprüfung der Vereinbarkeit des Verteilungsmaßstabes mit den Regelungen nach Absatz 2 bei der zuständigen Aufsichtsbehörde beantragen. § 97 Abs. 1 Nr. 6 und Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz gilt entsprechend.

 (2) Die Vertragspartner nach § 87 Abs. 1 Satz 1 vereinbaren Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütung, insbesondere zur Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu berücksichtigen sind. Bei der erstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung nach Satz 1 ist der auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtheit des in einer Kassenärztlichen Vereinigung abgerechneten Punktzahlvolumens des Jahres 1996 zugrunde zu legen; übersteigt in den Jahren 1997 bis 1999 der in einer Kassenärztlichen Vereinigung auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil der abgerechneten Punkte am gesamten Punktzahlvolumen den entsprechenden Anteil des Jahres 1996, ist von dem jeweils höheren Anteil auszugehen. Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in den Jahren nach 1996 sind zu berücksichtigen.

 (3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen den Verbänden der Krankenkassen die für die Herstellung des Benehmens nach Absatz 1 erforderlichen Daten zur Verfügung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die "für die Entscheidung über die Erklärung des Benehmens" nach Absatz 2 erforderlichen Daten zur Verfügung; die Vertragspartner nach Absatz 2 vereinbaren das Nähere zu Art und Umfang der Daten sowie zum Verfahren der Bereitstellung der Daten.

 (4) Die Vereinbarung nach Absatz 2 ist erstmalig bis zum 31. Mai 2000 abzuschließen; bei Nichtzustandekommen der Vereinbarung entscheidet das Schiedsamt bis zum 31. Juli 2000. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung schließen eine Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 2 bis zum 28. Februar 2000; kommt die Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet das Schiedsamt bis zum 30. April 2000. Der Vorsitzende des Schiedsamts stellt unverzüglich nach Ablauf der Frist fest, ob die in den Sätzen 1 und 2 genannten Voraussetzungen für die Festsetzung des Vertragsinhalts durch das Schiedsamt vorliegen. Die Vertragsparteien teilen dem Vorsitzenden des Schiedsamts unverzüglich nach Ablauf der Frist mit, ob die Verträge nach Absatz 2 und 3 zustande gekommen sind. Der Honorarverteilungsmaßstab getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung ist erstmals bis zum 31. August 2000 festzusetzen. Kommt die Festsetzung ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die zuständige Aufsichtsbehörde bis zum 31. Oktober 2000. Eine Klage gegen diese Entscheidung hat keine aufschiebende Wirkung.

 (5) Einsparungen, die durch die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei den Laborleistungen, insbesondere auf Grund der Maßnahmen nach § 87 Abs. 2 b erzielt werden, und der nach Absatz 3 a Satz 8 zusätzlich zu entrichtende Betrag sind zur Verbesserung der hausärztlichen Vergütung zu verwenden; im Verteilungsmaßstab nach Absatz 4 ist sicherzustellen, daß eine Ausweitung der Zahl der abgerechneten Leistungen keine Auswirkung auf den Punktwert der hausärztlichen Grundvergütung nach § 87 Abs. 2 a hat. Der nach Absatz 3 a Satz 6 zu entrichtende zusätzliche Vergütungsanteil ist bei der Honorarverteilung den Leistungen zuzurechnen, für die ein Zuschlag nach den Abschnitten B VI und B VII des einheitlichen Bewertungsmaßstabes gezahlt wird; der nach Absatz 3 a Satz 7 zusätzlich zu entrichtende Vergütungsanteil ist nur zur Vergütung der Leistungen nach Absatz 3 a Satz 7 zu verwenden.

 (6) Ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr verringert sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 um 20 v. H., ab einer Punktmenge von 450.000 je Kalenderjahr um 30 v. H. und ab einer Punktmenge von 550.000 je Kalenderjahr um 40 v. H.. Satz 1 gilt für ermächtigte Zahnärzte entsprechend. Die Punktmengengrenzen bei Gemeinschaftspraxen richten sich nach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichen Mitglieder. Bei nicht gleichberechtigten Mitgliedern gilt die Regelung für angestellte Zahnärzte entsprechend. Eine Gleichberechtigung der zahnärztlichen Mitglieder liegt vor, wenn vertraglich gleiche Rechte und Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung vereinbart sind. Der Nachweis der gleichberechtigten Teilhaberschaft ist gegenüber dem Zulassungsausschuß durch Vorlage des notariell beglaubigten Vertrages zu erbringen. Die Punktmengen erhöhen sich um 70 v. H. je ganztägig angestelltem Zahnarzt im Sinne des § 32 b Abs. 1 der Zahnärzte-ZV und um 25 v. H. für Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten. Bei Teilzeit- oder nicht ganzjähriger Beschäftigung verringert sich die zusätzlich zu berücksichtigende Punktmenge entsprechend der Beschäftigungsdauer. Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2. In die Ermittlung der Punktmengen sind die Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 einzubeziehen. Diese werden den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen mitgeteilt.

 (7) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung hat die zahnprothetischen und kieferorthopädischen Rechnungen zahnarzt- und krankenkassenbezogen nach dem Leistungsquartal zu erfassen, mit den abgerechneten Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1, 3, 7, 9 und den gemeldeten Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 zusammenzuführen und die Punktmengen bei der Ermittlung der Gesamtpunktmenge nach Absatz 4 b zugrunde zu legen.

 (8) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen teilen den Krankenkassen bei jeder Rechnungslegung mit, welche Vertragszahnärzte die Punktmengengrenzen nach Absatz 4 b überschreiten. Dabei ist für diese Zahnärzte die Punktmenge sowie der Zeitpunkt anzugeben, ab dem die Überschreitung der Punktmengengrenzen eingetreten ist. Die Zahl der angestellten Zahnärzte nach § 32 b Abs. 1 der Zahnärzte-ZV und der Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten einschließlich ihrer Beschäftigungsdauer sind, bezogen auf die einzelne Praxis, ebenfalls mitzuteilen.

 (9) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben die Honorareinsparungen aus den Vergütungsminderungen nach Absatz 4 b an die Krankenkassen weiterzugeben. Die Durchführung der Vergütungsminderung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgt durch Absenkung der vertraglich vereinbarten Punktwerte ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 4 b. Die abgesenkten Punktwerte nach Satz 2 sind den auf den Zeitpunkt der Grenzwertüberschreitungen folgenden Abrechnungen gegenüber den Krankenkassen zugrunde zu legen. Überzahlungen werden mit der nächsten Abrechnung verrechnet. Weitere Einzelheiten können die Vertragspartner der Vergütungsverträge (§ 83) regeln.

 (10) Die Krankenkasse hat ein Zurückbehaltungsrecht in Höhe von 10 v. H. gegenüber jeder Forderung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, solange die Kassenzahnärztliche Vereinigung ihren Pflichten aus den Absätzen 4 c bis 4 e nicht nachkommt. Der Anspruch auf Auszahlung der nach Satz 1 einbehaltenen Beträge erlischt, wenn die Kassenzahnärztliche Vereinigung bis zur letzten Quartalsabrechnung eines Jahres ihre Verpflichtungen für dieses Jahr nicht oder nicht vollständig erfüllt.

Zum Gesetzentwurf  2000

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