Kassel, den 17. Januar 2002

Presse-Vorbericht Nr. 3/02

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 30. Januar 2002 über drei Revisionen in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und über zwei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte und Psychotherapeuten mit mündlicher Verhandlung zu entscheiden.


1) 10.15 Uhr - B 6 KA 20/01 R - R. ./. Berufungsausschuss für Ärzte in Rheinland-Pfalz
7 Beigeladene

Streitig ist die Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Die Klägerin ist Diplom-Psychologin. Sie führt seit 1989 als Angestellte in der Psychotherapeutischen Beratungsstelle für die Studierenden einer Universität ua psychotherapeutische Behandlungen durch - zuletzt im Umfang von 19,25 Wochenstunden - und war seit 1993 in Universitätsnähe zugleich als Psychotherapeutin im Kostenerstattungsverfahren selbständig tätig. Der Zulassungsausschuss und der beklagte Berufungsausschuss gaben ihrem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung von Ende 1998 nur unter Beifügung von Nebenbestimmungen statt: Sie müsse spätestens drei Monate nach Unanfechtbarkeit der Zulassung die wegen des Beschäftigungsverhältnisses bestehende Interessenkollision durch arbeitsvertragliche Änderung oder Auflösung des Arbeitsverhältnisses beseitigen; darüber hinaus sei bei arbeitsvertraglich ausgeschlossener Interessenkollision die wöchentliche Arbeitszeit auf 15 Stunden zu reduzieren und durch Bescheinigung des Arbeitgebers nachzuweisen, dass sie auch während ihrer Arbeitszeit in dringenden Fällen für ihre Patienten erreichbar sei und ggf iS einer Akuttherapie eingreifen könne.

Während das SG die Klage abgewiesen hat, ist ihre Berufung erfolgreich gewesen. Das LSG hat die Nebenbestimmungen aufgehoben, da diese für die Anforderungen des § 20 Abs 1 und Abs 2 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV nicht notwendig seien. Das Angebot von (nur) Nachmittags-Sprechstunden und die Beschäftigung im Umfang von 19,25 Wochenstunden schlössen die persönliche Verfügbarkeit nicht aus; die Klägerin sei mit Einverständnis ihres Arbeitgebers auch während ihrer Dienstzeit für Praxispatienten erreichbar. Auch eine Interessen- oder Pflichtenkollision zwischen beiden Tätigkeiten liege nicht vor; die Klägerin habe sich zudem verpflichtet, im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit keine Versicherten zu behandeln, welche Studierende der Universität seien oder ihr bzw ihren Kollegen im Rahmen der Tätigkeit in der Beratungsstelle bekannt geworden seien.

Gegen dieses Urteil richten sich die vom LSG zugelassenen Revisionen der Klägerin und des Beklagten.

Die Klägerin wendet sich dagegen, dass das LSG hinsichtlich der zu Unrecht angenommenen Selbstverpflichtung, generell keine Studierenden der Universität behandeln zu wollen, zu ihren Lasten entschieden habe.

Der Beklagte ist - ähnlich wie die zu 1. beigeladene KÄV - der Ansicht, das auf die Nachmittagszeit beschränkte Sprechstundenangebot sowie der zeitlich zu große Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses führten dazu, dass die Klägerin für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in üblichem Umfang zur Verfügung stehe. Zudem sei eine Interessen- und Pflichtenkollision zu bejahen, weil es dafür auf die rein objektiv bestehende Gefährdungslage ankomme, welche durch eine bloße Selbstverpflichtungserklärung nicht hinfällig werde.

SG Mainz - S 1 KA 75/00 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KA 32/00 -

2) 11.00 Uhr - B 6 KA 12/01 R - S. ./. Berufungsausschuss Niedersachsen
7 Beigeladene

Die Beteiligten streiten über den Umfang einer Ermächtigung.

Der Kläger ist leitender Arzt der radiologischen Abteilung eines Krankenhauses in Wilhelmshaven und seit 1991 in unterschiedlichem Umfang zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Für die Zeit vom 1.8.1994 bis 30.9.1996 ermächtigte ihn der beklagte Berufungsausschuss ua für Röntgenuntersuchungen auf Überweisung des am Krankenhaus tätigen Unfallchirurgen im Zusammenhang mit den von diesem Arzt im Rahmen seiner Ermächtigung durchgeführten Behandlungen. Den Antrag des Klägers, ihn auch für die Durchführung von Röntgenuntersuchungen auf Überweisung aller anderen am Krankenhaus tätigen ermächtigten Ärzte und für Phlebologien zu ermächtigen, lehnte der Beklagte ab.

Nach Ablauf des Ermächtigungszeitraums ist der Kläger auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage übergegangen. Das SG hat seinem Antrag entsprechend festgestellt, dass die Entscheidung des Beklagten, ihn nicht auf Überweisung aller am Krankenhaus ermächtigten Ärzte zu ermächtigen, rechtswidrig gewesen sei. Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG - soweit hier noch von Bedeutung - das sozialgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Es hat die Klage mangels Fortsetzungsfeststellungsinteresses des Klägers bereits als unzulässig angesehen und sie überdies nicht für begründet gehalten. Für die vom Kläger angebotenen Röntgenleistungen bestehe kein Bedarf, weil diese von den niedergelassenen Radiologen erbracht werden könnten. Der Gesichtspunkt, es sei für die Patienten, die sich zur ambulanten Behandlung bei einem ermächtigten Arzt ohnehin im Krankenhaus befänden, bequemer, im Krankenhaus auch die erforderlichen Röntgenuntersuchungen durchführen zu lassen, rechtfertige eine entsprechende Ermächtigung des Klägers nicht.

Mit seiner vom BSG zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, die Interessen der Patienten seien bei der Ermittlung des Bedarfs von entscheidender Bedeutung. Es sei für die Versicherten und ihre Kinder unzumutbar, eine ambulante Behandlung bei einem ermächtigten Arzt im Krankenhaus unterbrechen zu müssen, um in der Innenstadt von Wilhelmshaven bei einem niedergelassenen Radiologen eine Röntgenuntersuchung durchführen zu lassen, die ohne weiteres im Krankenhaus in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung erbracht werden könnte. Die enge Kooperation zwischen den behandelnden Krankenhausärzten und dem am Krankenhaus tätigen Radiologen auch im ambulanten Bereich verbessere zudem die Qualität der Behandlung der Patienten.

SG Hannover - S 5a Ka 426/95 -
LSG Niedersachsen - L 3/5 KA 2/97 -

3) 11.45 Uhr - B 6 KA 9/01 R - Dr. F. ./. Gemeinsamer Beschwerdeausschuss
bei der KÄV Schleswig-Holstein
2 Beigeladene

Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses.

Ähnlich wie schon bei den in der Sitzung vom 14.3.2001 behandelten Verfahren - B 6 KA 18/00 R und 19/00 R - (s Pressevorbericht 15/2001, Nrn 5 und 6) wendet sich derselbe Kläger, ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener praktischer Arzt, gegen einen Arzneimittelregress wegen unzulässiger Verordnungen, nunmehr im Quartal I/1996. Auf den Antrag der zu 1. beigeladenen Krankenkasse setzte der Prüfungsausschuss für dieses Quartal einen Schadensersatzbetrag von 3.136,42 DM fest, den der beklagte Beschwerdeausschuss auf den Widerspruch des Klägers hin auf 2.870,19 DM reduzierte. Der Kläger habe in diesem Umfang unter Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinien medizinisch nicht vertretbare und teilweise mit dem Betäubungsmittelgesetz nicht in Einklang stehende Verordnungen vorgenommen.

Auf die Klage hat das SG den Bescheid des Beklagten überwiegend aufgehoben, weil unzulässige Verordnungen nur hinsichtlich eines Appetitzüglers festzustellen seien. Das LSG hat die Berufung der beigeladenen Krankenkasse überwiegend zurückgewiesen. Seit der Neufassung der § § 48 ff BMV-Ä zum 1.1.1995 sei die Kompetenz der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich der Verordnungstätigkeit von Vertragsärzten begrenzt. Nur noch Verstöße gegen ausdrückliche Vorgaben im Gesetz und in den Richtlinien könnten zur Festsetzung eines Schadensregresses führen.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die beigeladene Krankenkasse die fehlerhafte Anwendung der § § 82, 106 SGB V sowie der § § 48 ff BMV-Ä.

SG Kiel - S 14 KA 132/98 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 4 KA 1/00 -

4) 12.30 Uhr - B 6 KA 10/01 R - Dr. S. ./. KÄV Bayerns

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.

Die beklagte KÄV hatte dem als Allgemeinarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger ab Oktober 1995 die halbtägige Beschäftigung eines Assistenten genehmigt. Nach Überprüfung seiner Abrechnungen für die Quartale I bis IV/1996 und Erstellung so genannter Tagesprofile lastete sie ihm an, seine Abrechnungen für die Quartale I und II/1996 seien im Hinblick auf den Umfang der abgerechneten Leistungen nicht plausibel. In einem Vergleich vom Juli 1997 verpflichtete sich der Kläger zur Rückzahlung von Honoraren iHv annähernd 60.000 DM. Die Beteiligten erklärten dabei, sich einig zu sein, dass eine vorsätzliche Abrechnungsmanipulation nicht vorliege. Der Vergleich berühre nicht die Möglichkeit der Einleitung eines Disziplinarverfahrens wegen fahrlässiger Pflichtverletzung.

Mit Bescheid vom Mai 1998 erlegte der Disziplinarausschuss dem Kläger eine Geldbuße von 5.000 DM auf. Er begründete den Bescheid im Wesentlichen damit, der Kläger könne die von ihm in den Quartalen I und II/1996 abgerechneten Leistungen nicht persönlich erbracht haben. Die Unzulässigkeit seines Abrechnungsverhaltens habe er fahrlässig nicht erkannt.

Das SG hat den Disziplinarbescheid aufgehoben, das LSG die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Im LSG-Urteil ist im Wesentlichen ausgeführt, eine Pflichtverletzung sei nicht nachgewiesen. Der Tagesprofile ergäben nicht, dass die abgerechneten Leistungen nicht erbracht worden seien. Zwar sei der Assistent möglicherweise zur Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs eingesetzt worden. Darauf sei der Bescheid aber nicht gestützt. Aus dem Vergleich von 1997 lasse sich der Vorwurf nicht rechtfertigen.

Hiergegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision der Beklagten. Sie hält den Disziplinarbescheid für rechtmäßig.

SG München - S 42 KA 846/98 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 30/99 -

5) 13.15 Uhr - B 6 KA 73/00 R - Dres. E. und U. /. KÄV Bayerns
9 Beigeladene

Streitig ist die Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen.

Die als Kinderärzte in einer Gemeinschaftspraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger beantragten 1995 bei der beklagten KÄV die Genehmigung, die Messung der otoakustischen Emissionen bei Kindern, speziell bei Neugeborenen und Säuglingen (Nr 1599 EBM-Ä), durchführen und abrechnen zu dürfen. Die Beklagte lehnte dies mit der Begründung ab, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe bestimmt, diese Leistung dürfe nur von HNO-Ärzten bzw Ärzten für Phoniatrie und Pädaudiologie erbracht werden; eine Zulassung anderer Arztgruppen sei auch in Ausnahmefällen nicht möglich.

Das SG hat die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt, weil die bundesmantelvertraglichen Regelungen, aus denen sich der Vorbehalt der beiden genannten Arztgruppen ergebe, mit höherrangigem Recht unvereinbar sei. Das LSG hat sich dem im Ergebnis angeschlossen. Auf die Regelung in der Anlage 1 zu den Richtlinien des Bundesausschusses über Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien) bzw die wortgleiche Regelung in der Anlage A der neuen BUB-Richtlinien könne die Entscheidung der Beklagten nicht gestützt werden. Anders als die Entscheidungen des Bundesausschusses zur Anerkennung neuer Behandlungsmethoden seien seine auf § 135 Abs 1 SGB V beruhenden Empfehlungen zu den Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung nicht verbindlich. Derartige Empfehlungen zur Strukturqualität bedürften stets der Umsetzung durch Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V. Die dazu getroffenen Vereinbarungen der Vertragspartner seien indessen unwirksam, weil sie von § 135 Abs 2 SGB V nicht gedeckt seien. Für die Messung der otoakustischen Emissionen seien keine besonderen Kenntnisse und Erfahrungen iS des § 135 Abs 2 SGB V erforderlich.

Mit ihren vom LSG zugelassenen Revisionen machen die beklagte KÄV, die beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die beigeladenen Spitzenverbände von Krankenkassen geltend, das LSG habe § 135 SGB V sowie die maßgeblichen Bestimmungen der Bundesmantelverträge unzutreffend angewandt. Die in der Rechtsform von Richtlinien gehaltenen Empfehlungen des beigeladenen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung bei neu in die Leistungspflicht der Krankenkassen aufgenommenen Leistungen seien ebenso verbindlich wie alle anderen Richtlinien des Bundesausschusses. Sie bedürften keiner Umsetzung durch die Partner der Bundesmantelverträge. Soweit das LSG die tatsächlich in den Bundesmantelverträgen vereinbarten Qualifikationsanforderungen für die Erbringung der Leistung nach Nr 1599 EBM-Ä als unwirksam angesehen habe, habe es nicht hinreichend beachtet, dass den Vertragspartnern bei Anwendung der unbestimmten Rechtsbegriffe in § 135 Abs 2 SGB V ein Beurteilungsspielraum zustehe, der hier eingehalten sei. Die Messung der otoakustischen Emissionen sei Bestandteil der hoch spezialisierten Diagnostik
kindlicher Hörstörungen, die vor allem wegen der Gefahr von Fehldiagnosen den HNO-Ärzten und Pädaudiologen vorbehalten sei.

SG München - S 42 Ka 1333/96 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 23/98 -