Kommentare zum BSG-Honorarurteil

Schriftliche Begründung des BSG-Urteils
zur Mindesthonorierung psychotherapeutischer Leistungen liegt vor!

Mit dem Datum des 2. Dezembers hat das Bundessozialgericht seine schriftliche Urteilsbegründung vorgelegt und, dies sei hier vorausgeschickt, sie fällt nicht hinter die mündliche Begründung zurück, sondern geht im Gegenteil noch zu unseren Gunsten darüber hinaus. Im Folgenden zu Ihrer Information die meines Erachtens wichtigsten Passagen aus der 17-seitigen Urteilsbegründung:

"Das Gleichheitsgebot des Art 3 Abs 1 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso ein Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. (...) Zu einer Differenzierung bei ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber allerdings nur verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, daß sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf. (...) Danach kann das dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlicher Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge – im Unterschied zu anderen Arztgruppen – nicht ausweiten kann."

Der Betrag von DM 145.- pro Stunde "hat im Sinne der Grundsätze des Senatsurteils vom 20.Januar 1999 zur Folge, daß für die Psychotherapeuten die Chance , aus einer mit vollem persönlichen Einsatz ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen zu erzielen, nicht signifikant hinter derjenigen anderer Arztgruppen zurückbleibt.

Derzeit ist ein Punktwert von 10,0 Pf für die zeitabhängigen Leistungen aber grundsätzlich auch erforderlich, um eine nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung derjenigen Ärzte, die überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.

Zugrundezulegen ist einer generellen Vergleichsbetrachtung der aus einer psychotherapeutischen vertragsärztlichen Tätigkeit zu erreichende Überschuß pro Jahr, wobei im Hinblick auf die Anpassung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä 1996 auf den Zeitraum ab 1996 abg4estellt wird. Ein psychotherapeutisch tätiger Arzt bzw. ein im Delegationsverfahren tätiger Psychologe kann bei optimaler Praxisauslastung und vollem persönlichen Arbeitseinsatz aus der Erbringung der zeitabhängigen Leistungen nach den Nrn 871, 872,877 und 881 EBM-Ä 1996 bei einem Punktwert von 10,0 Pf einen Überschuß von DM 134.000,- DM pro Jahr aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der Tätigkeit im Delegationsverfahren erreichen. Dabei wird zugrunde gelegt, daß für eine psychotherapeutische Behandlung von mindestens 50-minütiger Dauer ein Honorar von durchschnittlich 145.- DM erzielt wird. Das ergibt einen Honorarumsatz pro Woche von 5.220,- DM, wenn unterstellt wird, daß die Belastungsgrenze für einen vollzeittätigen Psychotherapeuten bei 36 zeitabhängig zu erbringenden psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer erreicht ist. In diesem Zusammenhang bedarf es keiner Entscheidung darüber , ob diese Belastungsgrenze eher mit 35 Stunden, wie der Senat in seinem Urteil vom 20.Januar 1999 unterstellt hat (...) oder etwas höher zu veranschlagen ist, wie das vom Kläger und von Seiten einzelner KÄVen mit Hinweis auf die zeitliche Belastung anderer Vertragsärzte für möglich gehalten wird, In jedem Fall muß berücksichtigt werden, daß mit 35, 36 bzw 38 Stunden reiner Behandlungszeit pro Woche nicht die Arbeitszeit des einzelnen Psychotherapeuten im Rahmen seiner vertragsärztlichen Praxis beschrieben wird, sondern daß diese im Hinblick auf die notwendigen begleitenden Tätigkeiten wie das Abfassen von Berichten, das Erstellen von Anträgen und die Durchführung probatorischer Sitzungen erheblich darüber liegt, (...)."

"Im Rahmen der hier anzustellenden fiktiven Berechnung des aus ausschließlich psychotherapeutischer Praxistätigkeit erzielbaren Praxisumsatzes ist bei der gebotenen typisierenden Betrachtungsweise davon auszugehen, daß der einzelne Arzt, den soeben beschriebenen Wochenumsatz in 43 Wochen des Jahres erreichen kann. Dabei ist dem Umstand Rechnung zu tragen, daß in einzelnen Wochen des Jahres wegen gesetzlicher Feiertage die als jedenfalls zumutbar angesehenen 36 therapeutischen Sitzungen nicht durchgeführt werden können und daß im angemessenen Umfang die Ausübung der Praxis infolge von Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen ruhen wird. Im Hinblick auf die enge persönliche Bindung zwischen dem Arzt und seinem Patienten insbesondere im Rahmen von Langzeittherapie besteht in diesem Zusammenhang typischerweise die Möglichkeit der Fortführung der Praxis durch einen Vertreter nicht.

Unter Einsatz der vollen möglichen Arbeitszeit ist mithin ein Jahresumsatz von 224.460,- DM aus vertragsärztlicher Tätigkeit fiktiv erzielbar, zu dem in der Regel zusätzliche Einkünfte in nennenswertem Umfang nicht mehr hinzutreten können. Von dem so erreichbaren Umsatz ist der durchschnittliche Kostenaufwand psychotherapeutischer Praxen in Abzug zu bringen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 20.Januar 1999 dargelegt, daß es sachgerecht ist, sich für die Ermittlung des Kostenaufwands an den in Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze des Jahres 1994, die der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget diesen, zu orientieren, (...) Der Praxiskostensatz für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte für psychotherapeutische Medizin beträgt 40,2 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit. (...) Wird der auf diese Weise berechnete durchschnittliche Praxiskostenanteil von 90.233,- DM von dem soeben ermittelten Umsatz abgezogen, ergibt sich ein fiktiver Jahresertrag von 134.277,- DM. Dieser Erlös aus der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Tätigkeit bzw. der psychotherapeutischen Tätigkeit im Delegationsverfahren entspricht ungefähr dem durchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit pro Allgemeinarzt im Jahre 1996 (...) von durchschnittlich 135.014,- DM. Wenn zum Vergleich die Gruppe der Nervenärzte herangezogen wird, ergibt sich ein etwas abweichendes Ergebnis. Einem durchschnittlichen Honorarumsatz im Jahre 1996 von 333.800,- DM stehen durchschnittliche Praxiskosten von 55,3% (...) gegenüber, was zu einem durchschnittlichen Praxisüberschuß von 149.208,- DM führt. Diese Daten dienen der Verdeutlichung, welchen Umsatz in DM ein ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsarzt bei voller Auslastung erreichen muß, um einen Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erlangen, die der Durchschnitt der Ärzte vergleichbarer Arztgruppen erzielt."

"Den hier angestellten Vergleichsberechnungen liegen Annahmen zugrunde, die eher zu Lasten als Zugunsten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehen. Das gilt in erster Linie dafür, daß nicht der durchschnittliche vertragsärztliche Honorarumsatz aus psychotherapeutischer Tätigkeit – berechnet auf der Grundlage eines Punktwertes von 10,0 Pf – mit dem durchschnittlichen Honorarumsatz anderer Gruppen von Vertragsärzten verglichen worden ist. Gegenübergestellt wird vielmehr der Umsatz eines optimal ausgelasteten und mit vollem persönlichen Einsatz arbeitenden Psychotherapeuten mit dem durchschnittlichen Umsatz bestimmter anderer Arztgruppen. (...)

"Dies verdeutlicht, daß nur bei einer in mehrfacher Hinsicht optimierten Vergleichberechnung ein Punktwert von 10,0 Pf für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt überhaupt die Chance eröffnet, einen Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen, wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durchschnittlich erreicht haben bzw erreichen."

Unter den gegeben Bedingungen einer deutlichen Diskrepanz zwischen den durchschnittlichen Erlösen einerseits aus vertragsärztlicher Tätigkeit insgesamt und andererseits aus der vertragsärztlichen Tätigkeit der Psychotherapeuten besteht eine prinzipielle Verpflichtung der KÄV zur Stützung der Punktwerte für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen für den ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte auf 10,0Pf unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung gleichwertiger vertragsärztlicher Tätigkeiten."

"Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungspflicht führt dazu, daß Vertragsärzte bzw Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, wie etwa bei den probatorischen Sitzungen nach Nr 860/861 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, daß die mit der Garantie eines Punktwertes von (derzeit) 10,0 Pf verbundene Gleichstellung erforderlich ist. Zum anderen besteht die Stützungsnotwendigkeit nur gegenüber solchen Ärzten, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind." "An dieser Abgrenzung ist jedenfalls zur Zeit trotz der damit im Einzelfall möglicherweise verbundenen Härten festzuhalten." "Gegenwärtig besteht eine Verpflichtung zur Stützung nur gegenüber solchen Vertragsärzten, die 90% ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä decken, weil nur insoweit eine gleichheitswidrige Benachteiligung manifest ist. Die KÄV ist jedoch berechtigt, einen festen Punktwert generell für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich von anderen ärztlichen Leistungen unterscheiden. Ob diese Berechtigung in Zukunft in eine entsprechende Verpflichtung umschlägt, hängt u.a. davon ab, wie sich die Leistungserbringung im Rahmen der großen Psychotherapie entwickelt."

"Aus des Ausführungen des Senats zum Umfang der Feststellungsverpflichtung der Vorinstanz kann indessen nicht abgeleitet werden, nur ein überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis maximal ausgelastet ist und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführt wird, habe Anspruch auf eine Punktwertstützung für seine zeitabhängige Leistungen.(...) Ergeben diese Berechnungen, daß insoweit derzeit ein Punktwert von 10,0 Pf erforderlich ist, ist der Anspruch des einzelnen Arztes auf Honorierung seiner Leistungen mit einem Punktwert jedoch nicht davon abhängig, daß er konkret 36 50-minütige Einzelleistungen pro Woche erbringt und "nur" 40,2% Praxiskosten hat. Der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch auf diesen Punktwert steht auch dem Arzt zu, der seine psychotherapeutische Praxis stärker beschränkt oder mangels einer ausreichenden Zahl von Patienten beschränken muß, (...)."

"Nach dem oben Ausgeführten besteht auch im Ersatzkassenbereich derzeit grundsätzlich ein Anspruch auf Honorierung dieser Leistungen mit einem Punktwert von mindestens 10,0 Pf."

(Alle Hervorhebungen durch Fettdruck vom Autor, T.C.)

mit dieser Urteilsbegründung wird allen Überlegungen in der KV, wie man doch noch verhindern könnte, dieses Urteil umzusetzen, ein Riegel vorgeschoben. Der einzige Wermutstropfen bleibt, daß die Punktwertgarantie von mindestens 10 Pf derzeit nur für diejenigen durch das Gesetz sichergestellt wird, die mindestens 90% ihres Umsatzes durch Leistungen aus dem Kapitel G IV erzielen. Damit werden viele ärztliche Psychotherapeuten, die infolge ihrer nervenärztlichen Ausbildung vermehrt auch psychotische Patienten behandeln und dafür auch Leistungsziffern aus anderen Kapitel benötigen, benachteiligt.

Der bvvp hat hier aber mit einer weiteren Musterklage eines seiner Vorstandsmitglieder (Frau Dr. med. Hanna Simon, Fachärztin für innere Medizin und Psychoanalytikerin) noch ein weiteres Eisen im Feuer. Das letztinstanzliche Urteil in diesem Verfahren steht im Januar an und bei Frau Simon handelt es sich um eine zwar überwiegend psychotherapeutisch tätige ärztliche Psychotherapeutin, die aber das Kriterium der 90% Kapitel GIV nicht erfüllt. Vielleicht können wir schon in diesem Urteil erreichen, daß aus der "Berechtigung" der KVÄen für eine Vergütung dieser Leistungen zu einem garantierten Punktwert von mindestens 10Pf eine "Verpflichtung" wird, wie das im vorliegenden Urteil als Möglichkeit für die Zukunft angedeutet wird.

Vor dem Hintergrund dieser Urteilsbegründung werde ich in einer außerordentlichen Abgeordnetenversammlung der KV-Hessen am 22.12.1999 den Antrag stellen, daß die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen aller psychotherapeutischen Leistungserbringer ab dem 1. Quartal 2000 mit einem Punktwert vergütet werden, der bei Erbringung von 36 Wochenbehandlungsstunden und 43 Arbeitswochen im Jahr einen Praxisgewinn ermöglicht, der dem Mittel der durchschnittlichen Praxisgewinne der Gruppe der Allgemeinärzte und der Nervenärzte im Bereich der KV-Hessen entspricht; mindestens aber zu einem Punktwert von 10 Pfennigen.

Angesichts des vorliegenden Urteil sehe ich keine Möglichkeiten mehr, wie sich die KV-Hessen der Umsetzung dieses Urteil entziehen kann, ohne damit gegen geltendes Recht zu verstoßen. Es gab bereits in den letzten Wochen in Gesprächen mit Vertretern der KV Hinweise, daß man sich innerhalb der KV auf diesen aus ihrer Sicht "worst case" bereits einzustellen beginnt. Es ist ein ganz neues Gefühl, zum wiederholten Male in der Abgeordnetenversammlung einen Antrag auf eine Vergütung unserer Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pf zu stellen und dabei die Erwartung haben zu können, daß der Vorstand und insbesondere die juristische Geschäftsführung der KV-Hessen die empörten Abgeordneten voraussichtlich darauf aufmerksam machen wird, daß eine mehrheitliche Ablehnung durch die Abgeordnetenversammlung keine Bedeutung haben wird, da der Vorstand der KV vom Gesetzgeber zu dieser Mindesthonorierung verpflichtet ist.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat zwischenzeitlich auch das mit Spannung erwartete zweite Grundsatzurteil zugestellt, das sich mit der Vergütung der Psychotherapeuten befaßt, das - wie bereits das Urteil vom 20.1.1999 in Musterverfahren - vom Unterzeichner im Auftrag des BVVP erstritten worden war.

Das Urteil ist für die Psychotherapeuten von großer Bedeutung. Man kann es auch als "Meilenstein" zur Rettung und zur langfristigen Sicherung der Psychotherapie bezeichnen. Der in den vergangenen Jahren praktizierten Diskriminierung der Psychotherapeuten hat das BSG in seinem sehr sorgfältig rechtlich wie tatsächlich begründeten Urteil unter Berufung auf den Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit einen Riegel vorgeschoben.

Ein erste Überprüfung des sorgfältig und überzeugend begründeten Urteils mit seine Aussagen auch für die Zeit ab dem 1.1.1999 (!) ergibt:

Das BSG bekräftigt und begründet ausführlich seine bereits in mündlichen Verhandlung und in der Pressemitteilung betonte Auffassung, daß die Leistungen der Psychotherapeuten grundsätzlich mit 10 Pfg. – dem kalkulatorischen Punktwert des EBM - entsprechend zu vergüten sind; bei darunterliegenden Vergütungen ist seitens der KVen zu stützen und nachzuvergüten.

Das Urteil des BSG ist im Vergleich zur Entscheidung vom 20.1.1999 noch günstiger, da es – in konsequenter Forführung des verfassungsrechtlichen Ansatzes - den insoweit vorgetragenen Bedenken gegen die Voraussetzungen für einen Stützungsanspruch teilweise Rechnung getragen bzw. sich für bestimmte Härtefälle eine Lockerung der Voraussetzungen offen gelassen hat.

Dem Urteil des BSG Kommt auch Bedeutung für die Jahre ab 1999 zu. Dies ergibt sich aus einzelnen Passagen des Urteils wie auch des verfassungsrechtlichen Ansatzes, den das BSG gewählt hat, um eine Höhergütung zu rechtfertigen.

Grundsätzlich ist nur bei einem Punktwert von 10 Pfg. eine angemessene und dem Gebot der Verteilungsgerechtigkeit entsprechende Vergütung der Psychotherapeuten gewährleistet.

bei Vorliegen besonderer Gründe wie z.B. Anstieg der Menge der zu vergütenden Leistungen (siehe dazu unten),

a) Gewährleistung des Sicherstellungsauftrags, was eine Angemessenheit der Vergütung erfordert, damit ein Psychotherapeut auch davon leben kann.

b) Keine Absenkung der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in nennenswertem Umfang unter das Vergütungsniveau anderer vergleichbarer Arztgruppen. Die Vergütungsregelungen verletzen den Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit, wenn nicht auch z.B. bei Allgemeinärzten der Praxisüberschuß entsprechend sinkt.

Das BSG weist darauf hin, daß andere Arztgruppen in der Vergangenheit trotz Punktwertabsenkungen keine entsprechenden Einbußen der Praxisüberschüsse zu verzeichnen hatten; hingegen führten die Absenkungen bei den ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch Tätigen mangels Möglichkeit zur Ausdehnung der Leistungen bzw. sonstiger Kompensation automatisch zu entsprechenden Reduktionen ihrer Praxisüberschüsse.

Mit dieser verfassungsrechtlich wie tatsächlich überzeugenden "Kopplung" der Vergütung der Psychotherapeuten an die der Allgemeinärzte setzt das BSG zukunftsweisend den auch im Kassenarztrecht geltenden, in der Vergangenheit jedoch nicht beachteten, verfassungsrechtlich aus Art. 12 I GG i.V.m. Art. 3 I GG herzuleitenden Grundsatz Verteilungsgerechtigkeit um. Das BSG "verordnet" damit den KVen Solidarität der Mitglieder bei Vergütungsentscheidungen; mit seinem Urteil stärkt es den Minderheitenschutz in den KVen und zugleich die Rolle der Psychotherapie.

Die KVen sind verpflichtet, umgehend die Nachvergütungsansprüche der dazu berechtigten Psychotherapeuten zu erfüllen, welche dringendst auf die entsprechenden Zahlungen angewiesen sind. Es sollte möglich sein, die Höhe der Ansprüche in den nächsten Wochen zu errechnen, so daß eine Regulierung in den ersten Quartalen des Jahres 2000 erfolgen kann. Es sollten auch gleich die Nachvergütungen für das Jahr 1999 ermittelt werden, um unnötige Folgeverfahren zu vermeiden.

Zugleich sind die KVen verpflichtet, umgehend ihre im Regelfall am Maßstab der Kriterien des BSG gesetz- und verfassungswidrigen HVM zu ändern, um eine neue Prozeßwelle zu vermeiden! Die Staatsaufsicht in den Ministerien ist aufgefordert, endlich ihrer bisher eklatant vernachlässigten Aufsichtspflicht gegenüber den KVen nachzukommen und nicht weiter gesetz- und verfassungswidrige Maßnahmen der KVen sehen zu dulden.

Vor allem aber sind –unabhängig vom BSG-Urteil – auch die seit 1999 mit in der unmittelbaren Verantwortung stehenden Kassen verpflichtet, endlich für die Psychotherapie die erforderlichen Mittel zur Verfügung zu stellen, was im Jahre 1999 – auch aufgrund falscher, dem Art. 11 PsychThG zugrundeliegeder - Zahlen, nicht der Fall war. Hier ist auch die Politik gefordert, Druck auf die Kassen zu machen!

Nur ergänzend sei angemerkt, daß die Bestimmung des Art. 11 PsychThG zwar erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken ausgesetzt ist. Eine zum Teil innerhalb der Psychotherapeuten erwogene, von einigen Anwälten auch empfohlene Verfassungsbeschwerde unmittelbar gegen die Bestimmung ist aber unzulässig mangels nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG geforderter Unmittelbarkeit der aus der gesetzliche Regelung sich ergebenden möglichen Grundrechtsverletzung. Erst recht scheidet sie aus wegen der Nichterfüllung des bei Gesetzen analog § 90 II BVerfGG geltenden Subsidiaritätsgrundsatzes mit der Notwendigkeit eines vorherigen Vorgehens vor den Fachgerichten. Für Kenner des Verfassungsrechts bedarf es keiner sorgfältigen und auch kostspieligen (!) juristischen Prüfung durch Einholung von Gutachten; es kann darauf wie auch auf eine Verfassungsbeschwerde verzichtet werden, zumal die derzeitige Regelung ausläuft und eine Neuregelung bevorsteht.

Bekanntlich hatte das BSG bereits in seiner Entscheidung vom 20.01.1999 (BSGE 83, 205 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) unter Aufhebung gegenteiliger Urteile der unteren Instanzen entschieden, daß Vergütungsklagen von Psychotherapeuten nicht mit dem Einwand abgewiesen werden können, das Gebot der Angemessenheit der Vergütung wie auch der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit seien nur objektiv-rechtliche Prinzipien, welche jedoch im Regelfall den einzelnen Ärzten kein subjektives Recht auf eine gerichtliche Kontrolle geben würden. Mit dieser Begründung waren in der Vergangenheit praktisch alle Klagen vom Psychotherapeuten abgewiesen worden. Das BSG bestätigt diese grundsätzliche Bewertung in der nunmehr publizierten Entscheidung vom 25.08.1999.

Wenn die KVen daher weiter gesetz- und verfassungswidrige HVM beschließen und entsprechend rechstwidrige Bescheide erlassen, müssen sie mit gerichtlichen Aufhebungsentscheidungen rechnen.

HVM sind gesetz- und verfassungswidrig, wenn sie zu Lasten der Psychotherapeuten nicht angemessene Vergütungsregelungen enthalten.

Die entsprechende rechtliche Verpflichtung ergibt sich aus verfassungsrechtlichen Prinzipien, welche im übrigen auch 1999 und im Jahr 2000 gelten!

Bei der Honorarverteilung ist nach dem BSG das aus Art. 12 I i. V. m. Art. 3 I GG herzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten (S. 8 d.U.).

Es kann verletzt sein, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, daß eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 I GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierungen, sondern ebenso das Gebot, wesentlich ungleiches ungleich zu behandeln (BVerfGE 98, 365, 385). Zu einer Differenzierung bei ungleichem Sachverhalt ist der Gesetzgeber – nichts anders gilt auch für den Satzungsgeber in den KVen - allerdings nur verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, daß sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf (BVerfGE 98, 365, 385; BSGE 83, 52, 58).

Das BSG (S. 8 d.U.) weist nunmehr nochmals ausdrücklich darauf hin, daß entsprechend den bereits im Urteil vom 20.01.1999 (BSGE 83, 205 ff.) entwickelten Grundsätzen eine Sonderregelung zugunsten der Psychotherapeuten geboten ist, soweit in HVMen die Honorierung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä betroffen ist und diese von überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten erbracht werden.

Nach dem BSG kann das dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert in Folge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge – im Unterschied zu anderen Arztgruppen – nicht ausreichen kann.

Wenn dies der Fall ist, dann bestehe eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄVen auf jeden Fall, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder ausschließlich zeitabhängiger und seitens der Krankenkasse genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar hinter dem durchschnittlichen Praxisüberschuß (Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer Arztgruppen zurückbleibe (S. 9 d.U.; BSGE 83, 205, 213).

Darüber hinaus macht das BSG noch einmal deutlich, daß die KÄV kraft ihres Sicherstellungsauftrags (auch) im Rahmen der Honorarverteilung gehalten ist, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte entgegenzuwirken.

Die Anwendung dieser Grundsätze auf die Vergütung der Psychotherapeuten in der maßgeblichen Zeit bis zum Ende 1998 führt nach dem BSG dazu, daß die KÄV der Verpflichtung im maßgeblichen Zeitraum nur dadurch Rechnung tragen kann, daß sie den Punktwert für das psychotherapeutische Leistung auf 10 Pfennig stützt (S. 10 d.U. Mitte).

Diese Verpflichtung obliege ihr unter den weiteren Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen, der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der einzelnen KV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz festgelegt ist.

Der Betrag von 10 Pfg. sei geboten, weil bei Festlegung der Bewertungszahl im EBM ein kalkulatorischer Punktwert von 10 Pfennig zugrunde gelegt worden sei.

Dieser Punktwert habe bei Leistungsbewertungen von 900 bzw. 1.000 Punkten für die im Rahmen der Psychotherapie maßgeblichen Nr. 865, 875, 877 EBM-Ä im Jahr 1993/1994 im Primärkassenbereich zu Stundenhonoraren von ca. 100,00 DM geführt. Nach der EBM-Ä-Reform 1996 bewirke er Stundenhonorare von 145,00 DM. Dieser Betrag sei im Rahmen der Neugestaltung des EBM-Ä 1996 von den Verbänden der Psychotherapeuten nicht für unangemessen niedrig gehalten worden. Er habe zur Folge, daß für Psychotherapeuten die Chance, auf einer mit vollem persönlichen Einsatz ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen zu erzielen, nicht signifikant hinter derjenigen anderer Arztgruppen zurückbleibe.

Derzeit sei ein Punktwert von 10 Pfennig für die zeitabhängigen Leistungen aber grundsätzlich auch erforderlich, um eine rechtlich nicht haltbare Ungleichbehandlung derjenigen Ärzte, die überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.

In seiner Entscheidung vom 25.08.1999 begründet das BSG im einzelnen die Sachgerechtigkeit des grundsätzlich bestehenden Anspruchs auf eine Vergütung entsprechend dem kalkulatorischen Punktwert von 10 Pfennig:

Maßgeblich sei bei einer generellen Vergleichsbetrachtung der aus einer psychotherapeutisch vertragsärztlichen Tätigkeit zu erreichende Überschuß pro Jahr. Am Beispiel des Jahres 1996 kommt das BSG zu der Bewertung, daß bei vollem persönlichen Arbeitseinsatz aus der Erbringung der zeitabhängigen Leistungen Nr. 871, 872, 877 und 881 EBM-Ä 1996 bei einem Punktwert von 10 Pfennig ein

pro Jahr aus der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der Tätigkeit im Delegationsverfahren zu erreichen gewesen sei (S.10 d.U.).

Dabei werde zugrundegelegt, daß für eine psychotherapeutische Behandlung von mindestens 50 minütiger Dauer ein Honorar von durchschnittlich 145,00 DM erzielt wird; das ergebe einen Honorarumsatz von 5.220 DM pro Woche von 5.220,00 DM bei 36 zeitabhängig zu erbringenden psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50 minütiger Dauer.

Dieser Erlös aus der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Tätigkeit bzw. der psychotherapeutischen Tätigkeit im Delegationsverfahren entspreche ungefähr dem durchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit pro Allgemeinarzt im Jahr 1996, wobei man bei den angestellten Vergleichsberechnungen eher noch zu Lasten als zugunsten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte ausgehe. Aufgrund dieser Vergleichsberechnung ergebe sich jedenfalls, daß nur bei einer in mehrfacher Hinsicht optimierten Vergleichsberechnung ein Punktwert von 10 Pfennig für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt überhaupt die Chance eröffne, einen Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen, wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durchschnittlich erreicht haben bzw. erreichen.

d) Im Zweifel Verletzung des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit bei Punktwert unter 10 Pfg.

Daraus ergibt sich nach dem BSG zugleich, daß wenn keine 10 Pfennig zugrunde gelegt werden, dieser Überschuß nicht erzielt wird mit der Folge, daß die Psychotherapeuten im Vergleich zu anderen Arztgruppen in rechtswidriger Weise benachteiligt werden (S.12).

Mit der gebotenen Klarheit macht das BSG daher deutlich, daß im Prinzip allein bei einer Bewertung der Punkte mit 10 Pfennig von einer angemessenen, dem Gebot der Verteilungsgerechtigkeit entsprechenden Vergütung die Rede sein kann.

Für das Jahr 1999 und 2000 ist nun von Bedeutung, daß das BSG in einem obiter dictum – also beiläufig - zugleich darauf hinweist, daß die Aussage zwar nicht dahingehend zu verstehen ist, daß unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten auf Dauer ein Punktwert i. H. v. 10 Pfennig für die zeitabhängigen Leistungen zu garantieren wären .

Soweit die Entwicklung der Honorierung ärztlicher Leistungen in der Zukunft – sei es als Folge des Zugangs weiterer Leistungserbringer, oder eines Anstiegs der Menge der erbrachten Leistungen i.V.m. einer strikten Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen – zu einem generellen Rückgang der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit führen sollte, könne sich die Rechtslage anders darstellen, wie das BSG vorsorglich vorsichtig formuliert, wobei das BSG offenläßt wieweit eine Absenkung vorgenommen werden kann.

Die Absenkungsmöglichkeit kann jedoch nicht bedeuten eine Absenkung im "freien Fall" ohne Begrenzung:

Schließlich muß der Sicherstellungsauftrag der KV en im Bereich der Psychotherapie gewährleistet sein, es müssen also angemessene Vergütungen gezahlt werden, damit die Leistungserbringer davon leben können.

Vor allem ist die Unterschreitung des 10 Pfg. Punktwerts unter dem Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit dadurch begrenzt, daß auch bei anderen Arztgruppen ein entsprechend geringerer Praxisüberschuß erzielt wird! So darf die Vergütung der Psychotherapeuten nicht wesentlich unter der der Allgemeinärzte liegen!

Soweit daher andere Arztgruppen - wie die vom BSG herangezogenen Allgemeinärzte - mehr verdienen, ist auch im Jahr 1999 und auch im Jahr 2000 die entsprechende Vergütung in den HVM der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigungen gesetz- und verfassungswidrig.

Das BSG schiebt damit den Riegel vor gegenüber einer einseitigen Diskriminierung der Psychotherapeuten, wie sie in der Vergangenheit von den Kassenärztlichen Vereinigungen praktiziert wurde. Sie dürfen nicht unverhältnismäßig benachteiligt werden. Liegt der von ihnen erzielte Praxisüberschuß unterhalb dem anderer Arztgruppen wie der Allgemeinärzte, sind die entsprechenden HVM’s gesetz- und verfassungswidrig.

Ob die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gegenüber anderen Arztgruppen benachteiligt sind, hängt weniger davon ab, wie sich der Punktwert für die zeitabhängigen Leistungen nach Abschnitt G IV BMÄ/E-GO zum Punktwert für andere Leistungen verhält, als vielmehr davon, welchen Honorarumsatz die betroffenen Ärzte in Relation zu demjenigen der anderen Arztgruppen überhaupt erreichen können.

Da – so das BSG - die Gruppe der Psychotherapeuten im wesentlichen lediglich die Nr. 871 bis 884 BMÄ/E-GO 1996 beschriebenen Leistungen abrechnen, ist folgendes festzuhalten: Diese Leistungen sind an strikte Zeitvorgaben gebunden. Der optimal ausgelastete psychotherapeutisch tätige Arzt kann auf ein Punktwertrückgang weder durch eine Steigerung der generell oder pro Verhandlungsfall zu erbringenden Leistungen noch durch eine vermehrte Abrechnung höher bewerterer Leistungen oder durch eine Änderung seines Behandlungsspektrums im Rahmen seines Fachgebietes reagieren. Die anderen Arztgruppen machen von diesen Möglichkeiten in mehr oder minder weniger großem Umfang Gebrauch. Das ergibt sich schon aus der Tatsache, daß der durchschnittliche Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit pro Arzt und Zeitraum von 1994 bis 1996 in Relation zum Zeitraum 1993 bis 1995 in den meisten Arztgruppen trotz durchweg sinkender Punktwerte im wesentlichen konstant geblieben oder sogar noch geringfügig angestiegen ist, und zwar stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Das bedeutet, daß sinkende Punktwerte bei Psychotherapeuten zu echten Umsatz- und Einkommenseinbußen führen im Gegensatz zu anderen Arztgruppen. Daher sind – so das BSG - Psychotherapeuten in größerem Umfang gegen sinkende Punktwerte zu schützen als andere Arztgruppen, welche Kompensationsmöglichkeiten haben.

Was die Voraussetzungen eines Stützungsanspruchs anbelangt, weist das BSG darauf hin, daß es in seinem Urteil vom 20.01.1999 diese Stützungsverpflichtung für die Vergangenheit in zweifacher Hinsicht eingeschränkt hat (S.14 d.U.):

Zum einen gilt sie nur für die strikt zeitabhängigen Leistungen der großen Psychotherapien nach Abschnitt G IV EBM-Ä.

Diese dürfen zudem erst erbracht werden, wenn die Krankenkassen sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt hat. Insoweit unterscheiden sich diese vertragsärztlichen bzw. ab dem 01.01.1999 vertragspsychotherapeutischen Leistungen signifikant von allen anderen Leistungen. Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit führe dazu, daß Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den probatorischen Sitzungen nach den Nrn. 860/861/870 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeiten nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, daß die mit der Garantie eines Punktwerts von (derzeit) 10 Pfennig verbundene Gleichstellung erforderlich ist.

Zum anderen besteht die Stützungsnotwendigkeit nur gegenüber solchen Ärzten, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind. Andere Ärzte, beispielsweise Ärzte für Psychiatrie oder Ärzte für Allgemeinmedizin, die die Qualifikation zur Erbringung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä besitzen, können den Umfang und die Ausrichtung Ihrer Tätigkeit in anderer Weise steuern und neben den Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä andere psychotherapeutische und psychosomatische Gesprächs- bzw. Behandlungsleistungen erbringen, die entweder nicht zuvor patientenbezogen bewilligt worden sein müssen oder nicht an exakte Zeitvorgaben gebunden sind. Sie sind daher nicht in gleichem Maße schutzbedürftig.

Das BSG führt aus, daß zu den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten im aufgezeigten Sinne es in seinem Januar-Urteil solche Ärzte gezählt hat, die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen.

Dabei habe es sich u. a. an der entsprechenden Festlegung im Beschluß des Bewertungsausschusses vom 09.12.1998 (Deutsches Ärzteblatt 1999, C 49) zu Teil B, Anlage 3 der allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in der ab 01.07.1999 geltenden Fassung orientiert (BSGE 83, 205, 215).

Das BSG weist jedoch vorsichtig darauf hin, daß an dieser Abgrenzung "jedenfalls zur Zeit trotz der im Einzelfall damit möglicherweise verbundenen Härten festzuhalten" sei.

Damit signalisiert das BSG zugleich, daß in besonderen Härtefällen eine Ausnahme zu machen ist und daher die 90 % Grenze nicht strikt in Betracht kommt. Nur gegenwärtig bestehe eine Verpflichtung zur Stützung nur gegenüber solchen Vertragsärzten, die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EMB-Ä decken, weil nur insoweit eine gleichheitswidrige Benachteiligung manifest sei.

Die KÄV sei jedoch berechtigt, einen festen Punktwert generell für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich von anderen ärztlichen Leistungen unterscheiden würden. Ob diese Berechtigung in Zukunft in eine entsprechende Verpflichtung umschlage, hänge u. a. davon ab, wie sich die Leistungserbringung im Rahmen der großen Psychotherapie entwickle. Wenn sich erweisen sollte, daß die entsprechenden psychotherapeutischen Leistungen in großem Umfang oder sogar überwiegend von solchen Ärzten erbracht werden, die zwar nicht 90 % ihres Umsatzes mit Leistungen aus Abschnitt G IV-EBM-Ä erzielen, die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen aber auch nicht nur nebenbei und in quantitativer Hinsicht in ganz untergeordnetem Umfang erbringen, könne es geboten sein, einen festen Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen auch zugunsten dieser Ärzte zu garantieren. Für das Bestehen einer entsprechenden Situation würden dem Senat derzeit jedoch keine Anhaltspunkte vorliegen.

Das BSG behält sich daher – in konsequenter Fortführung seines überzeugenden verfassungsrechtlichen Ansatzes - vor, auch in Fällen der Nichterreichung der 90% Grenze eine Stützungsverpflichtung der KVen rechtlich für geboten zu erachten, soweit vergleichbar zeitgebundene Leistungen ohne Ausdehnungs- bzw. Kompensationsmöglichkeiten erbracht werden mit der Folge, daß eine Punktwertabsenkung zu entsprechend drastischen Reduktionen der Praxisüberschüsse führt. In welchen Fällen diese Notwendigkeit der Erweiterung des Kreises der Stützungsberechtigten geboten ist, muß erst noch genauer untersucht werden. Das BSG macht deutlich, daß es in den bisher zu entscheidenden Fällen zu einer entsprechenden Prüfung noch keine Veranlassung hatte. Am 26.01.1999 wird es über eine derartige Ausnahmekonstellation zu entscheiden haben.

Soweit schließlich im übrigen im Urteil vom 20.01.1999 ergänzende Feststellungen zur Auslastung der von den dortigen Klägern betriebenen Praxis mit psychotherapeutischen Leistungen gefordert seien, bedürfe dies nunmehr der Modifizierung. Entscheidend sei, daß aus den früheren Urteilen nicht abgeleitet werden könne, nur ein überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis maximal ausgelastet sei und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführt werde, habe Anspruch auf eine Punktwertstützung für seine zeitabhängigen Leistungen. Diese Gesichtspunkte spielten zwar eine entscheidende Rolle bei der Ermittlung des erzielbaren Umsatzes sowie des sich daraus ergebenden Ertrages aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Sie seien damit im Rahmen der Prüfungen einer gleichheitswidrigen Benachteiligung der Psychotherapeuten durch die Honorarverteilung generell von Bedeutung. Würden diese Berechnungen ergeben, daß insoweit derzeit ein Punktwert von 10 Pfennig erforderlich sei, sei der Anspruch des einzelnen Arztes auf Honorierung seiner Leistungen mit diesem Punktwert jedoch nicht davon abhängig, daß er konkret 36 50 minütige Einzelleistungen pro Woche erbringe und "nur" 40,2 % Praxiskosten habe. Die praxisindividuellen Verhältnisse seien weder Maßstab für die Ermittlung einer Stützungsverpflichtung der KÄV noch würden sie einen Stützungsanspruch ausschließen, wenn ein solcher nach den oben dargelegten generellen Maßstäben begründet sei. Soweit sich aus dem Senatsurteil vom 20.01.1999 etwas anderes ergebe, halte der Senat daran nicht fest.

Damit wird vom BSG eine wichtige Korrektur im Vergleich zum Urteil vom 20.01.1999 vorgenommen mit der Folge, daß der Kreis derjenigen erheblich erweitert wird, die Anspruch auf Stützung haben.