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Neues vom ICD - 10

Wir übernehmen dankend folgende Meldung aus der Homepage der
Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten

ICD-10 verbindlich ab 01.01.2000

Überraschend und ohne Abstimmung mit der KBV hat das BMG im am 08.07. im Bundesanzeiger die Einführung der Diagnoseverschlüsselung nach dem ICD-10 verfügt. Damit ist die Verschlüsselung auch für Psychotherapeuten ab nächstem Jahr verpflichtend. Nach Aussage des BMG sei eine Absprache mit der KBV nicht mehr notwendig gewesen, weil man viele Details schon früher geregelt habe. Druck sei v. a. vom statistischen Bundesamt und von der Rentenversicherung gekommen, die auf diese Daten angewiesen seien. Scharf protestiert gegen die Einführung des ICD hat der Bundesdatenschutzbeauftragte. Auch er war von der Anordnung des BMG überrascht worden. 

Die Einführung des ICD ist bereits Inhalt des bestehenden Sozialrechtes. Sie sollte schon 1995 eingeführt werden, wurde jedoch nach massivem Protest der Ärzte zurückgestellt. Der Protest hatte sich damals v. a. gegen die zunehmende Bürokratisierung und den geringen Nutzen der ICD-10-Verschlüsselung gerichtet.

Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kossow
Bundesvorsitzender des Berufsverbandes der Allgemeinärzte Deutschlands - Hausärzteverband - e.V.

Dipl.-Psych. Hans-Jochen Weidhaas
Bundesvorsitzender der Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten e.V.

Diagnoseschlüssel zur Diskriminierung

Die jetzige Diskussion um ICD-10 enstand durch den Gesundheitsminister Horst Seehofer. In 1992 verpflichtete Bonn (BRD) die Kassenärzte, ab 1996 die Diagnosen nach dem ICD-10-Schlüssel per Computer zu erfassen. Die Idee dahinter war, daß dadurch die Honorarabrechnungen der Ärzte automatisch bei den Krankenkassen vorgenommen werden könnten, was im Vergleich zu der jetzigen Zettelwirtschaft eine enorme Kosteneinsparung bedeuten würde. Darüberhinaus sollte den Kassen eine größere Möglichkeit zur Kontrolle der Ärzteschaft gegeben werden. Zumindest die erste Idee ist sicherlich zu begrüßen.

Es gibt bei der ganzen Sache aber eine Menge Haken. Zum einen ist der ICD-10 mit 14 000 Ziffern auf 1300 Seiten ein absoluter Overkill: man findet dort Verschlüsselungen wie Aligatorenbisse (W58) und Opfer von Vulkansausbrüchen (X35) [4]. Für die WHO ist das sicherlich nötig, für den gemeinen deutschen Hausarzt nur ein Wust von Zahlen, durch die er sich zu einer brauchbaren Diagnose durchkämpfen muß. Nicht umsonst hat Dr. Hans-Jürgen Thomas, Vorsitzender der Ärztevereinigung Hartmannbund gefordert, daß Ärzte für die verlorene Zeit des Verschlüsselns honoriert werden müßten, wie es bei Apothekern schon der Fall ist [5]. Auf wen dann diese Kosten umgelegt werden, dürfte jetzt schon klar sein.

Zum anderen geht der ICD-10 aber auch in Bereiche hinein, die in diesem Zusammenhang keine medizinische Relevanz haben. So werden auch soziales Verhalten kodiert, es existieren Codes für so unklar definierte Zustände wie »aufsäßiges Verhalten« und, für sexuellen Minderheiten wie Homosexuelle oder Sadomasochisten am bedrohlichsten, Ziffern für »riskantes Sexualverhalten« und »sexuelle Orientierung«. Der eigentliche Clou dabei ist aber, daß nicht nur die Diagnose selbst eingegeben werden soll, sondern auch das soziale Umfeld und alle Umstände, die zur jeweiligen Erkrankung geführt haben könnten. Damit geht der Eingriff in die Privatssphäre des Patienten weit ueber die bisherigen Verfahren hinaus.

In [1] wird ein fiktives Beispiel aufgeführt, wie eine solcher Diagnosevorgang nach der neuen Regelung aussehen könnte:

Bislang genügte es, eine Migräne zu attestieren. Künftig sollen (und wollen) die Kranknenkassen aber mehr erfahren: die Hintergründe der Migräne von beispielsweise Patientin W. nämlich. Und die ließen sich dann so verschlüsseln: F70, Z63.5, (Ehemann Z72.9, F52.7) Z59.1, F59.6, Z62.0, Z55.4, F81.0, F59.2, Z72.3

Im Klartext: Basis bildet eine (F70) leichte Intelligenzminderung, die mittlerweise zu einer (Z63.5) Zerrüttung und Trennung der Partnerschaft führte. Der Ehemann hatte (Z72.9) Probleme in bezug auf seine Lebensführung und ein (F52.7) gesteigertes sexuelles Verlangen, dem die Patientin schon mit Rücksicht auf die (Z59.1) beengten Wohnverhältnisse nicht nachkommen wollte. Seit der Trennung verfügt W. nur noch über ein (F59.6) niedriges Einkommen. Hinzu kommen (Z62.0) Probleme in Bezug auf die Erziehung. Der 14jährige Sohn ist von einer veerbten (Z55.4) mangelnden Anpassung an schulische Anforderungen betroffen, während die 12jährige Tochter unter einer angeborenen (F81.0) Lese- und Rechtschreibschwäche leidet. Aufgrund dieser Belastung bleiben bei der Patientin vielfach (F59.2) Unstimmigkeiten mit den Nachbarn nicht aus, weswegen sie sich in ihrer Wohnung »verkriecht« und folglich auch noch an (Z72.3) mangelnder körperlicher Bewegung leidet...

Seehofer und die Krankenkassen verstehen die ganze Aufregung anscheinend bis heute nicht [4]. Sie weisen darauf hin, daß die Daten »nur« bis zu den verrechnenden Kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Namen des Patienten gekoppelt sein würden, die Kassen selbstwürden nur Daten ohne Namen erhalten. Die Gesundheitspolitiker der SPD und CDU sehen auch keine Probleme, selbst die Leute, die gegen den Großen Lauschangriff gewettert hatten: Die Ablehnung von dem ICD-10 System seie nur der Versuch der Ärzte, sich einer einer engeren Kontrolle durch die Krankenkassen zu entziehen.

Der Bundesbeauftragte für Datenschutz, Jacob, sieht das allerdings etwas anders. Er weist darauf hin, daß für eine Abrechnungskontrolle so ein detailliertes System überhaupt nicht benötigt werden würde, und sagt in [2] auch dazu:

»Hier werden für 60 Millionen Zwangsversicherte Datenpakete aufgehäuft, die weitere Begehrlichkeiten wecken.«

Was mit einer derartigen Datenbank, die einen Löwenanteil der deutschen Bevölkerung erfassen würde, alles noch gemacht werden könnte, kann sich jeder selbst vorstellen. Was das mit Einsparungen zu tun haben soll, eigentlich keiner mehr.

Schon ein Drittel der 100 000 Kassenärzte haben Protest eingelegt, mit der Begründung, daß die ärztliche Schweigepflicht enorm beeinträchtigt werden würde. Tatsächlich ist eine solch detaillierte Verschlüsselung keine kann, sonderen eine muß Bestimmung: Ärzte, die sich weigern, die persönlichsten Informationen über ihre Patienten weiterzugeben, oder nicht so detaillierte Angaben machen, wie es den Kassen beliebt, sollen mit Abzügen ihres Honorars bestraft werden. Der Arzt wird durch dieses Verfahren gezwungen, das Verhalten seiner Patienten nicht medizinisch, sondern geradezu moralisch zu bewerten.

Dabei ist es gar nicht so, daß ein Arzt nicht Informationen zur Lebensführung seiner Patienten nicht in seinen Akten vermerkt hätte, da dies für den Umgang mit ihm wichtig sein kann. Seehofer hat daher teilweise Recht, wenn er in [4] behauptet, daß nicht andere Daten erfaßt werden als bisher. Aber solche Informationen wie die Zugehörigkeit zu einer sexuellen Minderheit oder Fragen der Lebensführung blieben bisher entsprechend der traditionellen und international annerkannten ärztlichen Schweigepflicht beim Arzt selbst, oder zumindest in der Praxis. Nach der Einführung von ICD-10 käme noch zwangsweise eine Weitergabe an Krankenkassenangestellte, Programmierern in privaten Softwarehäusern und ähnliche Stellen hinzu. Diese Pflicht zur Weitergabe ist neu, wie auch die Gefahr, daß die intimsten Daten des Versicherten nur noch einen Hacker von der öffentlichen Bekanntmachung entfernt seinwürden.

Besonders für die Mitglieder sexueller Minderheiten entsteht so ohne Grund ein enormes Potential zur Diskriminierung durch Krankenkassen und bei jedem Datenmißbrauch ein Zwangsouting mit allen sozialen Konsequenzen. Wegen der inzwischen leider selbst bei einigen Kassen offensichtlich akzeptierten Gleichung von (Homosexueller) = (AIDS) = (hohe Kosten) kann man nicht ausschließen, daß diese Stellen eine enorme Verlockung verspüren werden, an die dann vorhandenen Daten mit legalen wie illegalen Mitteln heranzukommen. Homosexuelle Gruppen haben daher auch massiven Protest eingelegt, der bisher allerdings von den Politikern als nicht der Beachtung würdig gesehen wurde.

Hier beginnt der Bereich, der auch von medizinischer Seite kritisch ist: Die Klassifikation besonders von sexuellen Minderheiten hinkt teilweise drastisch hinter dem gängigen Stand des medizinischen Wissens. Homosexualität wird von der Medizin überhaupt nicht mehr als krankhafter Zustand gesehen, gilt auch nicht mehr als »Paraphilie« (Perversion) [3, 6], und konsequenterweise sucht man in neueren Psychiatriebüchern wie [7] den Begriff vergeblich. Während verständlich ist, warum die WHO die Möglichkeit haben sollte, die Anzahl der Homosexuellen auf der Welt erfassen zu können, ist nicht klar, mit welchem Recht eine deutschen Krankenkasse diese Informationen haben sollte, noch dazu mit dem Anspruch, hier eine medizinische Diagnose vorliegen zu haben.

Dazu kommt, daß sich die Klassifikationskriterien für die sexuelle Orientierung, wie sie international durch den DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vorgegeben werden, sich in den letzten Jahren drastisch geändert haben. Das ICD-System hat mit diesen Änderungen nicht Schritt halten können. So sind in DSM-IV für die klinische Diagnose des Sadomasochismus zwei Kriterien erforderlich: Sadistisches oder masochistisches Erleben oder Vorstellungen, die über einen gewissen Zeitraum bestanden haben müßen; und klinisch relevanter Leidensdruck oder Einschränkungen in sozialer, beruflicher oder anderer bedeutender Hinsicht [6]. ICD-10 enthält den zweiten Teil nicht, und so kann sich ein Patient, der sich nach der international gültigen Einteilung des DSM-IV bester sexueller Gesundheit erfreut, sich vor seiner Krankenkasse plötzlich mit der Diagnose des klinisch relevanten und daher behandlungswürdigen sexuellen Sadismus konfrontiert sehen.

Nicht umsonst schrieb der Hartmannbund in einem an Seehofer gerichteten Protestschreiben [5]:

»Der ICD-10 ist für die Kommunikation zwischen Ärzten und mit anderen Beteiligten des Gesundheitswesens ungeeignet, weil Fehlinterpretationen vorprogrammiert sind; zudem wirft er neue ungelöste Probleme des Datenschutzes und der Datensicherheit auf.«

Noch bedenklicher sind die Codes für Begriffe wie »gesteigertes sexuelles Verlagen« (F52.7), für die es keine medizinischen Kriterien gibt. Wo die Grenze zwischen einer unverkrampften Einstellung zur Sexualität und eines pathologischen Sexualverhaltens gezogen wird, blieben damit de facto den moralischen Vorstellungen und persönlichen Vorurteilen der einzelnen Ärzte überlassen. Bedenklich ist das schon deswegen, weil die Ärzteschaft als eher konservativ gesehen werden muß - noch 1962 wurde in Lehrbüchern der Sexualmedizin wie [8] über 40 Seiten den »Grundsätzen der christlichen Kirche« gewidmet. Zwar bestehen solche Probleme auch ohne ICD-10, aber diese moralischen Wertungen durch den Arzt blieben Dank der ärztlichen Schweigepflicht bisher immer weit weg von den neugierigen Augen der Krankenkassen. Man muß vermuten, daß die Krankenkassen alle nicht ihrer Vorstellung der Norm entsprechenden Praktiken im Zweifelsfall erstmal als »riskantes Sexualverhalten« einzustufen werden, mit den entsprechenden Konsequenzen für den Versicherten.

Klar ist jetzt schon, daß die Einführung von ICD-10 einen vernichtenden Effekt auf das Vertrauensverhältnis zwischen den Ärzten und den Mitgliedern sexueller Minderheiten haben wird, das sich auch deutlich in den Kosten niederschlagen wird. Durch den Seehofer-Vorstoß wird die Ärzteschaft gezwungen, die sexuellen Neigungen ihrer Patienten an die Krankenkassen weiterzuleiten, auch wenn sie sie selbst nicht für medizinisch relevant halten. Deswegen und weil ein Mißbrauch dieser Daten wegen der Fülle der Stellen, die Einsicht erhalten werden oder könnten fast schon vorprogrammiert zu sein scheint, werden sich Homosexuelle und andere Minderheiten sich nach Kräften bemühen, ihre sexuelle Orientierung vor ihrem Arzt zu verheimlichen. Es ist daher abzusehen, daß auch eigentlich banale Erkrankungen und Verletzungen zunehmend verschleppt werden, und erst dann einem Arzt vorgestellt werden, wenn eingetretene Komplikationen sie dazu zwingen. Dabei müßen diese Erkrankungen und Verletzungen nicht mal einen Bezug zur sexuellen Orientierung haben.

Diese Effekte könnten sich dramatisch verstärken, wenn die Verbände der beiden größten sexuellen Minderheiten, die der Homosexuellen und der Sadomasochisten, sich wegen der neuen Regelung gezwungen sehenwürden, ihren Mitgliedern von einem Bekennen ihrer Neigungen gegenüber ihren Ärzten dringend abraten zu müßen.

Diese Entwicklung wäre um so bedauerlicher, weil die Mitglieder dieser Minderheiten bisher jede Möglichkeit hatten, sich ohne Angst vor einer Weitergabe ihrer persönlichen Daten der ärztlichen Schweigepflicht anzuvertrauen. Ein intaktes Vertauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist für diese Gruppen noch wichtiger als für die Allgemeinbevölkerung. Jede Einschränkung davon bedeutet automatisch mehr Komplikationen, mehr falsch behandelten Krankheiten und damit auch mehr menschliches Leid.

Völlig unklar bleibt daher, wodurch sich Seehofer und die Krankenkassen durch die Erfassung des Sexualverhaltens eine Kostensenkung versprechen. Im Gegenteil wird es durch diese Regelung einer Verteuerung der Kosten für die Behandlung sexueller Minderheiten kommen. Damit bewirkt diese Form der zwangsweisen Erfassung des Sexualverhaltens von 60 Millionen Deutschen nicht nur eine drastisch erhöhte Gefahr des Datenmißbrauchs, eine deutliche Einschänkung der Qualität der medizinischen Versorgung von eh gesellschaftlich diskriminierten Minderheiten, sondern läßt sich auch in keinster Weise mit der vorgeschobenen Entschuldigung reduzierter Kosten rechtfertigen.

In einem Punkt ist Hoffnung angesagt: Nach massiver Kritik wird Seehofer wohl die Schlüssel zur Erfassung der sozialen Zustände fallen lassen [4]. Unklar bleibt, in wie weit Sexualverhalten und die Zugehörigkeit zu einer sexuellen Minderheit zu den persönlichen Lebensverhältnissen gehört, die aus den ICD-10 ausgeklammert werden sollen. Wie schon beschrieben blieben die Proteste der Homosexuellengruppen bisher ohne Antwort aus Bonn. Wer für die Deutschen spricht, die an der »Krankheit« des »gesteigerten sexuellens Verlangens« (nach ICD-10 Code F52.7) leiden sollen, ist unklar.

Am Ende bleibt daher immer noch die Frage, wozu die Übernahme der Diagnoseschlüssel für Sexualverhalten aus ICD-10 in das neue Abrechnungschema nun eigentlich gut sein soll. Bei der gegenwärtigen Sachlage lautet leider die einzig passende Antwort, daß hier die Ärzteschaft als Erfüllungsorgan zur Durchsetzung von überholten konservativen Moralvorstellungen zur Sexualität herhalten soll. Und zwar bewußt auf Kosten der ärztlichen Schweigepflicht und entgegen des medizinischen Sachverstands der Ärzte selbst.

Bis zu einen ersatzlosem Streichen auch der Teile des ICD-10, die das Sexualverhalten und die sexuelle Orientierung erfassen, wird sich die neue Seehoferische Diagnoseverschlüsselung diesen Vorwurf bedauerlicherweise gefallen lassen müssen.

 Literatur:

• [1] »Diagnoseverschlüsselung: Die neuen Leiden der jungen W: ICD-10« Jürgen R. Draxer. Hartmannbund Magazin, Heft 1/96, Seite 6.
• [2] Westdeutsche Allgemeine Zeitung WAZ, »Code-Ziffern für Kranke: Mediziner befürchten "Gläsernen Patienten"«. 17. Januar 1996
• [3] »Sexualmedizin im Grundriß« Walter Bräutigam, 3. neubearbeitete und erweiterte Auflage, Thieme Verlag 1989, ISBN 3-13-542203-8
• [4] »Falscher Alarm um den "gläsernen Patienten"«, Horst Seehofer, Die Welt, Dienstag 23. Januar 1996
• [5] »ICD-10: Hartmannbund gegen Datenchaos«. Hartmannbund Magazin 12/95, Seite 10
• [6] »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Editon (DSM-IV]«. American Psychiatric Association 1994, ISBN 0-89042-061-0. Zu diesem Zeitpunkt liegt die deutsche übersetzung noch nicht vor.
• [7] »Checkliste Psychatrie« Theo R. Payk. 2. neubearbeitete Auflage. Thieme Verlag Stuttgart, 1992
• [8] »Psychopathologie der Sexualität«, H. Giese, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1962

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